На підставі Акта визначення категорій працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду, роботодавець складає протягом місяця у чотирьох примірниках поіменні списки працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам, за формою на паперовому та електронному носіях.

Узгоджуються поіменні списки працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам Держпрацею (п. 2.3 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій затвердженого Наказ МОЗ від 21.05.2007 № 246).