Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах є сформований на основі медичного висновку листок непрацездатності, що передбачено ч.1 ст. 23 Закону України від 23.09.1999 №1105-XIV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування».

Рішення про призначення страхової виплати приймається страхувальником або уповноваженими ним особами. Страхувальник здійснює контроль за правильністю нарахування і своєчасністю здійснення страхових виплат, приймає рішення про відмову в призначенні або припинення страхових виплат, розглядає причини і правильність видачі документів, які є підставою для надання страхових виплат.

Відмовити в призначенні або припинити виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності страхувальник може у випадку встановлення факту порушення пацієнтом призначеного режиму лікування.

До порушення режиму лікування може бути віднесено:

• відмова від госпіталізації;
• невиконання рекомендацій лікаря;
• самовільне залишення закладу охорони здоров'я;
• навмисне заподіяння шкоди своєму здоров'ю;
• симуляція хвороби, тощо.

У випадках коли лікуючим лікарем встановлено даний факт, формується новий медичний висновок із зазначенням дати та виду порушення режиму лікування.

Слід пам’ятати, що відповідно до ч. 2 ст. 16 Закону України від 23.09.1999 № 1105-XIV, застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, не виконують рекомендацій фахівців з реабілітації, не з’являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, втрачають право на таку допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.

Оскільки в електронному листку непрацездатності не вказується весь період порушення режиму, а лише дата початку порушення, для недопущення нецільового використання коштів, з метою встановлення всього терміну порушення режиму, страхувальнику слід звернутись з відповідним запитом до лікувального закладу, що сформував медичний висновок, або до територіального органу Пенсійного фонду України.